Zgłoś zdarzenie niepożądane 1 Początek 2 Zakończone Dane pacjenta / pracownika (pole nieobowiązkowe) Data wystąpienia zdarzenia (jeśli znana) lub data uzyskania wiedzy o zdarzeniu * Dzień Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Miesiąc Miesiącst.lt.mrz.kw.majcz.lp.sie.wrz.paź.li.gru. Rok Rok20242025202620272028 Czas wystąpienia zdarzenia (jeśli znany) lub czas uzyskania wiedzy o zdarzeniu * Godzina Godzina01234567891011121314151617181920212223 : Minuta Minuta000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 Miejsce wystąpienia zdarzenia niepożądanego * Opis zdarzenia niepożądanego * Skutek zdarzenia dla pacjenta *
